Implanty Słuchowe

W dobie współczesnej medycyny zaburzenia słuchu stały się zaburzeniem, z którym coraz sprawniej, lepiej i precyzyjniej możemy sobie radzić. Kluczowe jest jednak precyzyjne miejsce (rodzaj) i głębokość ubytku słuchu. O ile bowiem niedosłuchu przewodzeniowe, dotykające ucha środkowego można generalnie w większości przypadków skutecznie leczyć (w rozumieniu przywróceniu słuch do jego fizjologicznej wydolności), o tyle niedosłuchu czuciowo-nerwowe (odbiorcze) takiemu leczeniu się nie poddają i wymagają protezowania.

Niestety rzeczywistość bywa bardziej brutalna i bezwzględna, bowiem istnieją pewne rodzaje niedosłuchu przewodzeniowego, które również leczyć się nie dają. A i odbiorcze niedosłuchy bywają na tyle głębokie, że klasyczne postępowanie protetyczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów. W obu tych przypadkach, pewnego rodzaju ostatnią deską ratunku, okazują się rozwiązania wszczepialne, zwane implantami. O ile implanty z reguły kojarzą nam się z czymś niewielkim, dyskretnym i niewidocznym, o tyle implanty słuchowe takie nie są owszem małe i dyskretne, ale zewnętrzne części sterujące miewają rozmiary, których ukryć się już nie da!

Można zatem przyjąć, że implanty słuchowe to urządzenia mechaniczne wszczepiane chirurgicznie w obrębie głowy i ucha Pacjenta. Ich zadaniem jest przetwarzanie dźwięku z jego akustycznej natury, obróbka elektroakustyczna, a następnie przekazywanie w formie drgań lub impulsów elektrycznych na bliższą lub dalszą drogę słuchową. W związku z powyższym wyróżnia się:

  • Implanty ucha środkowego
  • Implanty przewodnictwa kostnego
  • Implanty ślimakowe
  • Implanty pniowe
W przypadku wszystkich implantów słuchowych, należy cały czas pamiętać, że są to tylko i wyłączenie wysoce zaawansowane protezy słuchowe. Należy realnie określić oczekiwania i ocenić potencjalne możliwości oraz zysk z implantacji. W myśl zasady, że Lepiej nie mieć nadziei i miło się zaskoczyć, niż mieć nadzieję i się rozczarować.

Implanty ucha środkowego – co to takiego? Wskazania…

Implanty ucha środkowego (active middle ear implants – AMEI) stanowią grupę urządzeń elektroakustycznych o zróżnicowanej budowie i mechanizmie działania, które stosujemy by poprawić słuch, gdy jest on upośledzony w obrębie ucha środkowego, a inne sposoby leczenia dysfunkcji ucha środkowego (np. w postaci klasycznych operacji rekonstrukcyjnych ucha środkowego) nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Stosuje się wszędzie tam, gdzie ze względów medycznych nie można zastosować konwencjonalnych aparatów słuchowych lub aparatów słuchowych na przewodnictwo kostne (z powodu nawracających stanów zapalnych przewodu słuchowego, drażnienia skóry i wywoływaniu stanów zapalnych przewodu przez aparat). Przyczynami niemożności korzystania z konwencjonalnych aparatów słuchowych są również urazy ucha, deformacje ucha, czy wręcz wady wrodzone w postaci niewykształconego przewodu słuchowego zewnętrznego (atrezja przewodu). Wskazaniem może być też pozapalne zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego, zmiany rozrostowe uszkadzające łańcuch kosteczek (stan po operacjach perlaka z niedosłuchem) lub uszkodzone ucho środkowe.

Należy jednak pamiętać, że implant ucha środkowego nie jest nowym uchem i nie zapewni w pełni fizjologicznego słyszenia. Zdecydowana większość rozwiązań z grupy implantów ucha środkowego jest implantowana częściowo, a zatem posiada widoczną część zewnętrzną, która zasila i steruje częścią wewnętrzną implantu. Część wewnętrzna wszczepiana przez chirurga podczas 2-3 godzinnej operacji, odbywającej się w całkowitej narkozie. Część ta jest z założenia niewidoczna, ale może być wyczuwalna pod skórą. Część zewnętrzna jest noszona przez pacjenta podobnie jak aparat słuchowy, posiada źródło zasilania, mikrofon oraz specjalny układ elektroniczny przetwarzający dźwięki na fale elektromagnetyczne, które przekazywane są dalej do implantu. Część zewnętrzną przykłada się na skórę nad częścią wewnętrzną implantu, a następnie utrzymuje się ona dzięki magnesom, w które wyposażony jest implant. Niektóre z implantów ucha środkowego, w szczególnych przypadkach medycznych, mogą być jednak implantowane całkowicie do ucha środkowego. Nie są one jednak zbyt popularne przez wzgląd na trudne do rozwiązania i mnożące się w nich problemy natury technicznej (konieczność stosowania dużego i wydajnego akumulatora, konieczność chirurgicznej wymiany źródła zasilania, duży rozmiar implantu, itp.).

Implanty ucha środkowego - działanie

Implanty ucha środkowego, najogólniej rzecz biorąc, służą do mechanicznego wzmacniania pracy nieefektywnego i dysfunkcyjnego łańcucha kosteczek słuchowych ucha środkowego lub ich fragmentów. W pewnym sensie zastępują łańcuch kosteczek lub wręcz wyręczają go, przenosząc drgania z błony bębenkowej na płytkę strzemiączka. Związane z tym kryteria podziału implantów ucha środkowego, z reguły oparte są o różne opatentowane rozwiązania, charakteryzują w jaki sposób energia fal dźwiękowych jest wzmacniana i dostarczana do ucha wewnętrznego (ślimaka). Część aktywna implantu podczas operacji chirurgicznej zakładana jest na kosteczkach słuchowych, na ich resztkach (tak dzieje się najczęściej) lub wręcz bezpośrednio na ścianie ślimaka wykorzystując anatomiczne struktury tzw. okienka okrągłego lub okienka owalnego. Wśród implantów ucha środkowego, dostępne są dziś rozwiązania: MET i Codacs firmy Cochlear, Vibrant Soundbridge firmy Medel i Esteem firmy Envoy Medical Corporation.

Źródło: https://www.youtube.com/watch?v=gzpNY6Rk-Hc – MATERIAŁY Med-El

Implanty kostne – co to takiego?

Implanty kostne (bone anchored auditory implants, BCI), można śmiało powiedzieć, są bliźniaczą siostrą implantów ucha środkowego. Jednak różnią się podstawową zasadą swojego działania. O ile implanty ucha środkowego wykorzystywały struktury ucha środkowego i wzmacniały drgania w obrębie łańcucha kosteczek oraz okienek ślimaka, to implanty kostne zamieniają dźwięk z jego akustycznej formy na drgania, a następnie przenoszą je na struktury piramidy kości skroniowej w obrębie ślimaka. Innymi słowy zamieniają dźwięk na wibracje i dostarczają go do ucha pacjenta z pominięciem ucha zewnętrznego i środkowego. Wykorzystują w ten sposób drugą z fizjologicznych drogi naszego słyszenia, tzw. przewodnictwo kostne. Dostarczają dźwięk do ślimaka, gdzie sprawny narząd Cortiego zamienia go na impulsy elektryczne w nerwie słuchowym. Reasumując, najbardziej ogólna zasada działania tych urządzeń sprowadza się do odebrania dźwięki i zamiany go na wibracje, które z kolei przenoszone są przez kości czaszki do ucha wewnętrznego pobudzając je (bez udziału błony bębenkowej i kosteczek słuchowych).

Implanty kostne - wskazania

Tym samym można przyjąć, że wskazania do stosowania implantów kostnych są niemalże bliźniacze jak w przypadku implantów ucha środkowego. Uogólniając stosujemy je w celu poprawy słuchu u pacjentów z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego oraz u tych z wadami ucha prowadzącymi do niedosłuchu. U osób z pozapalnym zarośnięciem przewodu słuchowego zewnętrznego (gdy operacje rekonstrukcyjne nie przynoszą poprawy), po operacjach perlaka (w tym radykalnych i radykalnych zmodyfikowanych z niedosłuchem ), w przypadku wad wrodzonych ucha zewnętrznego i środkowego (w postaci niewykształconego przewodu słuchowego zewnętrznego – atrezja przewodu, czy niewykształconego łańcucha kosteczek słuchowych). Stosuje się również wtedy gdy klasyczny aparat słuchowy nie spełnia swojego zadania, a podjęte operacje nie przywróciły słuchu. Warunkiem zastosowania tych urządzeń jest jednak stosunkowo dobre lub wręcz zupełnie prawidłowe przewodnictwo kostne (rozumiane jako czysty niedosłuch przewodzeniowe, bez komponenty odbiorczej) oraz odpowiednie warunki anatomiczne, które można ocenić na podstawie badań obrazowych. Wszczepienie implantu zakotwiczonego zależy bowiem odpowiednio grubej i twardej kości czaszki (niestety, u dzieci jest ona znacznie cieńsza i delikatniejsza niż u osób dorosłych, co zazwyczaj uniemożliwia przeprowadzenie implantacji przed 4-5 rokiem życia). Implanty kostne znalazły też zastosowanie w przypadku postępowania typu cros… u osób z jednostronną głuchotą. Wówczas, gdy pacjent praktycznie nie słyszy na jedno ucho, rozważyć można tego ucha, by wykorzystując przewodnictwo kostne czaszki, stymulować ucho przeciwne, sprawne. W takiej sytuacji eliminuje się cień akustyczny głowy i dając Pacjentowi pewien substytut słyszenia obuusznego.

Niewątpliwą zaletą tego typu implantów jest stosunkowo prosta budowa i krótki czas operacji oraz rekonwalescencji. Dlatego bez większych przeciwwskazań, stosuje się go zarówno u dzieci jak i u osób dorosłych. Wszczepia się je pacjentom podczas operacji przeprowadzanej w ogólnym znieczuleniu. Podobnie jak implanty ucha środkowego, implanty kostne posiadają część wewnętrzną, którą zakłada chirurg podczas zabiegu oraz część zewnętrzną noszoną przez pacjenta na skórze głowy. Wśród implantów kostnych, dostępne są dziś rozwiązania: BAHA i Osia firmy Cochlear, Bonebridge firmy Medel, Alpha firmy Sophono i Ponto firmy Oticon Medical. Należy zwrócić uwagę, że część tych implantów jest pasywnych (BAHA, Alpha i Ponto), a część aktywnych (Osia i Bonebridge). W zależności od opatentowanych i zastosowanych rozwiązań, w implantach pasywnych, część wibrująca znajduje się na zewnątrz głowy Pacjenta i drgania przenosi przez wspornik lub płytkę magnetyczną umieszczoną pod skórą. W implantach aktywnych element drgający umieszczony jest pod skórą, w czaszce Pacjenta, wraz z całą wewnętrzną częścią implantu. Część zewnętrzna stanowi jedynie źródło zasilania i elektronikę wraz z mikrofonami, a sygnał w postaci indukcji elektromagnetycznej przekazywany jest do części wewnętrznej implantu. Powyższy podział i różnice technologiczne powodują również, że implanty kostne możemy podzielić na: bezpośrednie i pośrednie, przezskórne i aktywne, konwencjonalne i pasywne przezskórne.

Implanty ślimakowe – co to takiego?

Implanty ślimakowe (cochlear implants – CI), to chyba największa grupa spośród rozwiązań implantowalnych poprawiających słuch i zapewne jedna z największych zdobyczy medycyny ostatnich dekad. Urządzenie, które zastępuje fizjologiczny narząd słuchu Pacjenta i umożliwia powrót do świata dźwięków tym, którzy zupełnie nie słyszą. O ile z grubsza tak właśnie jest, to część tych sformułowań może wymagać pewnych sprostowań. Trzeba bowiem pamiętać, że implant ślimakowy nie jest nowym uchem. Jest tylko i aż protezą, elektroniczną, bardzo skomplikowaną i precyzyjną, delikatną… ale tylko protezą. Ma swoje ogromne możliwości, ale i pewne ograniczenia.

Implanty ślimakowe – budowa i działanie

Implanty ślimakowe (cochlear implants – CI), to chyba największa grupa spośród rozwiązań implantowalnych poprawiających słuch i zapewne jedna zaImplanty ślimakowe są nowoczesnym urządzeniem wszczepianym do kości skroniowej (a docelowo do samego ślimaka) w celu przywrócenia słuchu Pacjentom z całkowitą głuchotą lub głębokim niedosłuchem (częściową głuchotą), przy których stosowanie konwencjonalnych aparatów słuchowych nie przynosi oczekiwanych rezultatów w postaci poprawy rozumienia mowy i uzyskania wyraźniejszego słyszenia. Rozważając nad tym czym jest implant ślimakowy, należy zastanowić się czym jest ucho. I jak działa. Ucho, jako narząd słuchu, podzielone jest anatomicznie na kilka struktur, zróżnicowanych pod względem budowy, ale też funkcji i działania. O ile ucho zewnętrzne zbiera dźwięk i dostarcza do ucha środkowego, o ile ucho środkowe wzmacnia dźwięk przez bardzo precyzyjny mechanizm łańcucha kosteczek słuchowych i błony bębenkowej, o tyle właściwy narząd słuchu znajduje się w uchu wewnętrznym, w ślimaku i nosi nazwę narządu Cortiego. Co jeśli ten ostatni nie działa? Dociera do niego dźwięk, ale on sam nie zamienia dźwięku na impulsy elektryczne w nerwie słuchowym? Wówczas należy pomyśleć o możliwości zastosowania implantu ślimakowego. On to zrobi! W tym miejscu należy jednak podkreślić, że o ile głęboki niedosłuch może być spowodowany dysfunkcją ślimaka, jak i nerwu słuchowego, to rozważając możliwość wszczepienia implantu ślimakowego, trzeba wręcz mieć pewność, że przy niedziałającym ślimaku mamy do dyspozycji sprawny nerw słuchowy. największych zdobyczy medycyny ostatnich dekad. Urządzenie, które zastępuje fizjologiczny narząd słuchu Pacjenta i umożliwia powrót do świata dźwięków tym, którzy zupełnie nie słyszą. O ile z grubsza tak właśnie jest, to część tych sformułowań może wymagać pewnych sprostowań. Trzeba bowiem pamiętać, że implant ślimakowy nie jest nowym uchem. Jest tylko i aż protezą, elektroniczną, bardzo skomplikowaną i precyzyjną, delikatną… ale tylko protezą. Ma swoje ogromne możliwości, ale i pewne ograniczenia.

Implant ślimakowy zbudowany jest, podobnie jak jego współtowarzysze w świecie implantów słuchowych, z części zewnętrznej oraz wewnętrznej. Część wewnętrzna to cewka odbiorcza (która odbiera fale elektromagnetyczne z zewnętrznego procesora mowy), magnes (dzięki któremu można przymocować część zewnętrzną), układ elektroniczny (który przetwarza fale elektromagnetyczne na impulsy elektryczne) i tzw. aktywna matryca elektrod. Zespół kilkunastu lub kilkudziesięciu elektrod, które prądem elektrycznym stymulują zakończenie nerwu słuchowego w obrębie tzw. zwoju spiralnego. Matryca elektrod (lub po prostu, elektroda) wprowadzona jest do dysfunkcyjnego ślimaka, który utracił zdolność zamieniania dźwięku (energii akustycznej) na impulsy elektryczne rozchodzące się w nerwie słuchowym do wyższych pięter drogi słuchowej. Sam implant ślimakowy, jego wewnętrzna część jest bierna i sama w sobie nie działa tak jakbyśmy tego oczekiwali. Część zewnętrzna implantu ślimakowego wygląda nie inaczej jak duży aparat słuchowy i nosi nawę procesora dźwięku. Jej zadaniem jest zbieranie i przetwarzanie dźwięku (w formie akustycznej) na fale elektromagnetyczne, które są odbierane przez część wewnętrzną implantu. Część zewnętrzną można, a wręcz czasami trzeba zdejmować. Przylega on do skóry nad częścią wszczepialną implantu i utrzymuje się dzięki sile magnesu, ukrytego w obu częściach. Część zewnętrzną należy pielęgnować, ale przede wszystkim wymieniać w niej zasilanie. Implant ślimakowy jest urządzeniem, które pobiera relatywnie dużo energii, która musi być dostarczana z zewnątrz dzięki bateriom lub akumulatorom zlokalizowanym w części zewnętrznej. Część zewnętrzną zwykle nosi się za uchem, tak, żeby swobodnie wisiała na małżowinie, a z implantem komunikowała się za pomocą cewki. Są jednak rozwiązania, dzięki którym procesor może być mocowany również w innych miejscach (np. pod włosami, na ubraniu) dla osób, które nie chcą nosić nic na uchu, które uprawiają sporty. Procesory dźwięku coraz częściej robione są tam by były pyłoodporne i wodoodporny, dzięki czemu można pływać i uprawiać sporty wodne bez wyłączania implantu.

Implanty ślimakowe - wskazania

Proces kwalifikacji Pacjenta do implantu ślimakowego bywa niejednokrotnie bardzo złożony. Z punktu widzenia lekarza, chirurga oraz audiologa jedną z najważniejszych rzeczy do ustalenia jest wybór elektrody i sprawdzenie czy anatomia ucha pozwala na jej właściwe osadzenie ślimaka. Rozumie się przez to wykonanie badań obrazowych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w celu oceny budowy anatomicznej ucha wewnętrznego. Oczywiście wcześniej należy sprawdzić czy Pacjent naprawdę nie ma zysku z aparatów słuchowych. Czy głębokość niedosłuchu kwalifikuje go do pójścia o krok dalej, a tym samym do przejścia z akustycznych protez słuchowych (aparatów słuchowych) do elektronicznych protez, które zastąpią cały peryferyjny narząd słuchu i bezpośrednio będą stymulowały nerw słuchowy. Trzeba bowiem liczyć się z tym, ze taka stymulacja wywraca poniekąd do góry nogami to w jaki sposób słyszymy. Skłania Pacjenta do intensywnej, żmudnej i długotrwałej rehabilitacji. Zdecydowanie łatwiej jest przez to przebrnąć niemowlętom czy małym dzieciom, które rodząc się z niedosłuchem nie wiedzą jak można by inaczej słyszeć. Uczą się słyszeć od nowa, od zera, w taki sposób, który mimo wszystko pozwoli rozwinąć mowę i zachować prawidłowy rozwój psycho-motoryzny. Niejednokrotnie w procesie kwalifikacji do wszczepu ślimakowego zaangażowani się również specjaliści z innych dziedzin medycyny i pedagogiki. Neurolodzy, okuliści, psycholodzy, pedagodzy i przede wszystkim surdologopedzi, którzy będą brali czynny udział w późniejszym procesie rehabilitacji Pacjenta zimplantowanego. Wśród implantów ślimakowych, dostępne są dziś rozwiązania: Nucleus i Kanso firmy Cochlear, Synchrony (Sonnet i Rondo) firmy Medel, HiRes Ultra 3D firmy Advanced Bionics i Neuro firmy Oticon Medical.

Źródło: https://www.prnewswire.com/news-releases/fda-approves-cochlear-nucleus-implants-for-unilateral-hearing-losssingle-sided-deafness-301457971.html

Implanty pniowe – kilka słów na temat

Ostatnią grupę implantów stanowią implanty pniowe (auditory brainsteam implants – ABI). Niszowy i bardzo rzadko wykorzystywany rodzaj implantów słuchowych, który od implantów ślimakowych odróżnia miejsce wszczepienia elektrody. W tym wypadku jest to pień mózgu (czyt. niezwykle delikatna i ważna część mózgu, która bezpośrednio łączy się z rdzeniem kręgowym i zawiera regiony, które modulują oddychanie i pracę serca, a także ścieżki komunikacji między mózgiem a rdzeniem kręgowym). Tym samym można zatem powiedzieć, że implant pniowy to chirurgicznie wszczepione urządzenie elektroniczne, które zapewnia poczucie dźwięku osobie głęboko niesłyszącej. Z pozaślimakowym upośledzeniem słuchu (w wyniku choroby lub urazu uszkadzającego ślimak lub nerw słuchowy), a co za tym idzie uniemożliwiającym stosowanie implantu ślimakowego.
Podobnie jak w pozostałych systemach implantów słuchowych, implant pniowy również składa się z części wewnętrznej (implantu) i części zewnętrznej (procesora mowy lub procesora dźwięku). Jest podobny pod względem konstrukcji i działania do implantu ślimakowego. Zewnętrzny procesor dźwięku przekształca sygnały akustyczne na sygnały cyfrowe i przesyła je do cewki, skąd dalej przesyłane są do znajdującego się w głowie implantu. Część wewnętrzna implantu wysyła sygnały do matrycy elektrod, której konstrukcja stanowi kluczową różnicę między implantem ślimakowym a implantami pniowymi. Podczas gdy matryca elektrod w przypadku implantów ślimakowych ma kształt drutu i jest wprowadzany do ślimaka, to matryca elektrod w przypadku implantu pniowego ma kształt łopatki i jest umieszczony w jądrze ślimakowym pnia mózgu. Podczas wielogodzinnej i dużo bardziej skomplikowanej operacji, zespół operatorów stanowi neurochirurg i chirurg laryngolog. Ogromne zabezpieczenie stanowi również zespół anestezjologów, ponieważ trzeba pamiętać, że operacja na otwartym mózgu jest niezwykle trudna i ryzykowana. Implantacja implantu pniowego wymaga kraniotomii i dlatego jest znacznie bardziej złożona niż operacja implantu ślimakowego i angażuje ogromny zespół ludzi do umieszczenia matrycy elektrod przez czwartą komorę mózgu z dostępem do powierzchni jąder ślimakowych. W dużym uproszczeniu można by rzec, że implanty pniowe zakłada się niejako „przy okazji” operacji neurochirurgicznych w szczególnych przypadkach. Takim przypadkiem są chociażby rozpoznane zmiany w przebiegu neurofibromatozy typu 2 (do roku 2018 stosowanie implantów pniowych było wskazane wyłącznie u pacjentów z neurofibromatozą typu 2 (NF2); NF2 to choroba genetyczna charakteryzująca się rozwojem nienowotworowych nowotworów wzdłuż układu nerwowego, tworzące się często również na nerwie słuchowym). W przypadku pacjentów z NF2 chirurg poświęci znaczną ilość czasu na usunięcie guzów nerwiaka nerwu słuchowego przed wszczepieniem implantu. W zależności od podejścia chirurgicznego może to obejmować poświęcenie (przecięcie, usunięcie) nerwu słuchowego, powodując w ten sposób całkowitą głuchotę Pacjenta. W takim przypadku implant pniowy jest już ostatnią deską ratunku i ostatnią z dostępnych możliwości przywrócenia pacjentowi słuchu. Poszerzając zakres wskazań do implantów pniowych, rozważa się przypadki obejmujące zarówno etiologię wrodzoną, jak i nabytą, w tym: aplazja nerwu słuchowego, hipoplazja nerwu słuchowego, uraz głowy, neurofirbomatoza typu 2 oraz inne guzy, jak również ciężkie przypadki kostnienia ślimaka.
Oczekiwane rezultaty implantacji pniowej nie są jednak idealne. Wręcz można by powiedzieć, że dalekie od ideału. Wyniki percepcji mowy za pomocą implantu pniowego są na ogół gorsze niż te zgłaszane przez użytkowników wielokanałowych implantów ślimakowych. Większość pacjentów jest w stanie wykryć obecność dźwięków otoczenia i mowy, ale rozumienie mowy pozostaje na wciąż niezadawalającym poziomie. Co prawda stopniowo poprawia się w ciągu pierwszych kilku lat po aktywacji, a większość pacjentów osiąga lepsze zrozumienie mowy dzięki połączeniu czytania z ruchu warg i stymulacji elektrycznej przez implant. Jednak większość pacjentów nie jest w stanie zrozumieć mowy, korzystając wyłącznie z samego implantu.
Źródło: https://blog.medel.pro/audiology/candidacy-auditory-brainstem-implants/